닐로티닙염산염일수화물

용법·용량 (대표 제품 기준)

1. 새로 진단된 만성기의 필라델피아 염색체 양성 만성골수성백혈병(Ph+CML) 성인 환자의 치료

: 1일 2회, 1회 300mg

2. 이매티닙을 포함하는 선행요법에 저항성 또는 불내성을 보이는 만성기 또는 가속기의 필라델피아 염색체 양성 만성골수성백혈병(Ph+CML) 성인 환자의 치료

: 1일 2회, 1회 400mg

3. 새로 진단된 만2세 이상의 만성기의 필라델피아 염색체 양성 만성골수성백혈병(Ph+CML) 소아 환자 및 이매티닙을 포함하는 선행요법에 저항성 또는 불내성을 보이는 만성기의 필라델피아 염색체 양성 만성골수성백혈병(Ph+CML) 소아 환자의 치료

: 소아 환자의 용량은 체표면적(BSA, mg/m 2 )에 근거하여 개인별로 계산한다. 이 약의 권장 용량은 1일 2회, 1회 230 mg/m 2 이며, 아래 <표 1>을 참고하여 가장 가까운 50mg의 배수용량으로 반올림하여 투여한다(1회 최대용량 400mg). 서로 다른 용량의 캡슐을 조합하여 원하는 용량으로 투여할 수 있다. 이 약의 투여는 임상적 유익성이 관찰되는 한, 또는 수용할 수 없는 독성이 나타나기 전까지 지속되어야 한다.

만6세 미만의 소아 환자에 대한 데이터는 제한적이다(사용상의 주의사항 8.소아에 대한 투여 및 12.전문가를 위한 정보 2)임상시험 ⑤항 참조)

<표 1> 소아 환자에서 1회 230mg/m 2 용량 도식(1일 2회)

체표면적 (BSA, Body Surface Area)1회 용량 (1일 2회)

≤0.32 m250 mg

0.33 – 0.54 m2100 mg

0.55 – 0.76 m2150 mg

0.77 – 0.97 m2200 mg

0.98 – 1.19 m2250 mg

1.20 – 1.41 m2300 mg

1.42 – 1.63 m2350 mg

≥1.64 m2400 mg

이 약은 약 12시간의 간격을 두어야하고, 음식과 함께 복용해서는 안된다. 이 약을 복용하기 최소 2시간 전 및 이 약을 복용한 후 최소 1시간이 지날 때까지 음식을 섭취하면 안된다. 캡슐을 물과 함께 그대로 삼킨다.

캡슐을 삼키기 어려운 환자인 경우, 캡슐을 열어 내용물을 1 티스푼의 사과소스(으깬 사과)에 뿌려 즉시 복용한다. 1 티스푼 이상의 사과소스나 사과소스(으깬 사과) 이외의 다른 음식을 사용해선 안 된다.

이상반응으로 인한 용량 조정

QT 간격 연장 :

<표 2> QT간격 연장에 따른 용량 조정

QTc 간격 >480 msec1. 이 약의 투여를 중단하고, 혈중 칼륨 수치와 마그네슘 수치를 측정하여 정상하한치보다 낮을 경우 정상치 범위에 들도록 치료하여야 한다. 병용투여약물을 모니터한다. 2. 측정된 QTcF가 450 msec 미만이고 기저치와의 차이가 20 msec 이내로 돌아오면 2주안에 이전 용량으로 재개한다. 3. 2주 후에도 QTcF가 450 msec와 480 msec 사이면 성인 환자의 경우 1일 1회 400mg, 소아 환자의 경우 1일 1회 230 mg/m2으로 용량 감량을 고려해야 한다. 4. 용량 감량 후에도 측정된 QTcF가 480 msec를 초과하면 이 약을 중단한다. 5. 용량 조정이 있으면 조정 후 7일 후 ECG를 반복 측정한다.

기저 질환 (백혈병)과 연관성이 없는 혈액학적 독성 (호중구감소증, 혈소판감소증)이 나타날 경우, 아래 <표 3>과 같은 일시적인 투여 중단 및/또는 용량 감량이 요구될 수 있다.

<표 3> 호중구감소증 및 혈소판감소증에 따른 용량 조정

성인환자 : ANC <1 × 109/L 및/또는 혈소판 수 <50 × 109/L1. 이 약의 투여를 중단하고, 혈구 수치를 모니터한다. 2. ANC >1 × 109/L 및/또는 혈소판 수 >50 × 109/L로 2주 안에 회복되면, 이전 투여량으로 치료를 재개한다. 3. 혈구 수가 낮은 상태로 계속될 경우, 1일 1회 400mg으로 용량 감량을 고려해야 한다.

소아환자 : ANC <1 × 109/L 및/또는 혈소판 수 <50 × 109/L1. 이 약의 투여를 중단하고, 혈구 수치를 모니터한다. 2. ANC >1.5 × 109/L 및/또는 혈소판 수 >75 × 109/L로 2주 안에 회복되면, 이전 투여량으로 치료를 재개한다. 3. 혈구 수가 낮은 상태로 계속될 경우, 1일 1회 230mg/m2으로 용량 감량을 고려해야 한다. 4. 용량 감량 후에도 호중구 및 혈소판 수치가 낮을 경우, 이 약의 중단을 고려해야 한다.

* ANC = Absolute neutrophil count

임상적으로 유의한 중등도 또는 중증의 비-혈액학적 독성이 나타나는 경우 이 약의 투여를 중단하며, 환자들을 적절히 모니터링, 치료 하여야 한다. 이전 투여량이 1일 2회 300mg인 새롭게 진단된 성인 CML-CP 환자와 1일 2회 400mg인 저항성 또는 불내성의 성인 CML-CP 및 CML-AP 환자는 이러한 독성이 해소된 이후에 1일 1회 400mg으로 투여를 다시 시작할 수 있고, 이전 투여량이 1일 2회 230mg/m 2 인 소아 환자는 이러한 독성이 해소된 이후 1일 1회 230mg/m 2 으로 투여를 다시 시작할 수 있다. 이전 투여 용량이 1일 1회 400mg였던 성인 환자나 1일 1회 230mg/m 2 였던 소아 환자는 투여를 중단하여야 한다. 임상적으로 적절하다고 판단되는 경우, 권장용량으로 재증량 (새로 진단된 만성기 Ph+CML 성인 환자는 1일 2회, 1회 300mg, 저항성 또는 불내약성을 보이는 만성기 또는 가속기의 Ph+CML 성인 환자는 1일 2회, 1회 400mg, 소아환자는 1일 2회, 1회 230mg/m 2 )을 시도한다.

혈청 리파아제 상승 :

혈청 리파아제 수치가 3-4등급으로 상승하는 경우, 성인 환자는 1일 1회 400mg으로의 용량 감량 또는 투약 중단을 고려하여야 한다. 소아 환자는 혈청 리파아제 수치가 1등급 이하로 회복될 때까지 투여를 중단한다. 그 후에, 이전 투여 용량이 1일 2회 230mg/m 2 였던 소아 환자는 1일 1회 230mg/m 2 로 투여를 다시 시작할 수 있으며, 이전 투여 용량이 1일 1회 230mg/m 2 였던 소아환자는 투여 …

사용상 주의사항 (대표 제품 기준)

1. 다음 환자에는 투여하지 말 것

1) 이 약의 주성분 또는 다른 성분들에 과민증 환자

2) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성(galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증(Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자에게는 투여하면 안 된다.

3) 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증 또는 QT 연장증후군이 있는 환자

2. 다음 환자에서는 신중히 투여할 것

1) QT 간격 연장

In vitro 자료에서 닐로티닙은 심실재분극 간격(QT interval)을 연장시킬 가능성이 있음이 제안되었다. 새로 진단된 만성기 Ph+CML 환자에 300mg을 1일 2회 투여한 제 3상 임상시험 결과, 항정상태에서 QTcF 간격의 평균 연장(베이스라인에서부터의 변화)은 6msec 였다. 300mg 1일 2회 권장용량에서 QTcF가 480 msec을 초과하는 환자는 없었고, Torsade de Pointes이 보고된 건도 없었다. 이매티닙 저항성 또는 불내성의 만성기 및 가속기 만성골수성백혈병(CML) 환자에 이 약 400mg을 1일 2회 투여한 제 2상 임상시험 결과 항정상태에서 QTcF 간격의 평균 연장(베이스라인으로부터의 변화) 시간은 만성기 환자에서 5msec, 가속기 환자에서 8msec 였고, 4명의 환자 (전체 환자의 1% 미만)에서 500msec를 초과하는 QTcF가 관찰되었다. 건강한 피험자를 대상으로 실시한 시험에서 평균 QTcF 연장은 7msec (CI ± 4mesc)였다. QTcF 450msec를 초과하는 피험자는 없었다. 또한 임상시험 동안 임상관련 부정맥, 특히 Torsade de Pointes 에피소드 (일시적이거나 지속적인)는 보고되지 않았다.

이 약을 음식, 강력한 CYP3A4 저해제 및/또는 QT를 연장시킬 가능성이 있다고 알려진 의약품과 함께 부적절하게 투여할 경우, QT 간격이 임상적으로 유의하게 연장될 수 있다. 따라서 이 약과 음식의 병용 투여는 반드시 피해야 하며, 이 약과 강력한 CYP3A4 저해제 및/또는 QT를 연장시킬 가능성이 있는 의약품과의 병용 투여를 피해야 한다. 환자에게 저칼륨혈증과 저마그네슘혈증이 있을 경우 이러한 QT 연장의 위험이 증가할 수 있다.

이 약은 QTc 연장의 유의한 위험이 있는 환자 {선천적 long QT syndrome, 조절되지 않거나 또는 유의한 심장 질환 (최근의 심근경색, 울혈성 심부전, 불안정성 협심증 또는 임상적으로 유의한 서맥 포함)이 있는 환자}에게는 주의하여 사용되어야 한다.

이 약의 투여를 시작하기 전에 ECG 기저치를 측정할 것이 권장되며, 투약 시작 7일 후와 그 이후에는 임상적 징후가 있을 때 ECG 수치를 측정하여야 한다. 이 약의 투여를 시작하기 전에 저칼륨혈증과 저마그네슘혈증을 치료하여야 하며, 특히 이러한 전해질 이상의 위험이 있는 환자에서는 칼륨과 마그네슘 수치를 주기적으로 모니터링 해야 한다.

2) 급사

임상시험에서, 이 약을 복용한 이매티닙 저항성 또는 불내성의 만성기 및 가속기 CML 환자들 중 급사가 흔하지 않은 사례 (0.1-1%)로서 보고되었으며, 이는 과거 심장 질환의 병력이나 유의한 심장 위험 요인을 가진 환자 군에서 나타났다. 또한 병용하는 약물이 있었을 때, 기저 종양 이외의 동반 질환이 빈번히 나타났다. 심실 재분극 이상이 이에 기인하는 요소일 수 있다. Patient-years 동안 시판 후 노출에 근거하여, 자발 보고된 급사의 추정 보고율은 patient-years 당 0.02% 이다. 새로 진단된 만성기 Ph+CML 환자를 대상 제 3상 임상시험에서는 급사가 보고되지 않았다.

3) 상호작용

이 약은 강력한 CYP3A4 저해제 및 항 부정맥약물과 같이 QT 간격을 연장시킬 수 있는 약물과의 병용 투여를 피해야 한다. 이와 같은 약물을 투여해야 하는 경우, 가능하면 이 약의 투여를 중단하는 것이 권장된다. 이 약의 투여를 일시적으로 중단하는 것이 가능하지 않다면, 개개인마다 QT 간격의 연장을 세심하게 모니터링 해야 한다. 이 약과 강력한 CYP3A4 유도제의 병용 투여는 이 약에 대한 노출을 임상적으로 유의한 정도까지 감소시킬 수 있다. 따라서, 이 약을 투여 받는 환자는 CYP3A4 유도력이 더 낮은 대체약물을 선택해야 한다.

4) 간장애

간장애 환자에서 닐로티닙 노출도는 증가한다. 경증~ 중증의 간장애 환자에서 낮은 초기 용량이 요구되며, QT 간격 모니터링을 자주 해야 한다. 경증, 중등도, 중증의 간장애 환자에게 이 약을 투여시 간기능이 정상인 대조군과 비교하여 AUC가 각각 35%, 35%, 19% 증가했다. 닐로티닙은 주로 간에서 대사되므로 간장애 환자들에게는 주의가 요구된다. 소아 환자에서 3/4등급의 빌리루빈, AST 및 ALT 상승이 성인 환자에서 보다 더 높은 빈도로 나타났다. 매달 또는 임상적으로 필요시 간기능 수치를 모니터링 한다.

5) 혈청 리파아제

혈청 리파아제의 상승이 관찰되었으므로 췌장염의 병력이 있는 환자에게 주의가 요구된다. 리파아제의 상승이 복부증상을 동반할 경우, 췌장염이 발생하지 않도록 투여를 중단하고 적절한 진단을 고려한다.

6) 전체 위절제술

전체 위절제술을 받은 환자들에서 닐로티닙의 생체 내 이용률이 감소될 수 있으며, 이러한 환자들에서 더욱 빈번한 추적 관찰이 고려되어야 한다.

7) 종양용해증후군

이 약을 투여 받은 환자들에서, 종양용해증후군(TLS)이 보고되었으며, 용법용량에 따라 모니터링 한다.

8) 혈중지질

새로 진단된 CML 환자에 대한 3상 임상시험에서, 이 약을 하루에 두 번 400mg을 투여하였을 때, 1.1%의 환자들에서 3/4 등급의 총 콜레스테롤 수치 상승이 관찰되었다. 하지만 하루에 두 번 300mg 를 투여한 환자군에서는 콜레스테롤 수치의 3/4 등급 상승이 관찰되지 않았다. 이 약으로 치료하기 전 지질 프로파일이 측정되어야 하며, 치료를 시작한 뒤 3개월과 6개월 후, 그리고 만성치료기 동안 적어도 1년에 한번은 지질프로파일이 평가되 …

전문의약품 (처방 필요) (3)