달테파린나트륨

용법·용량 (대표 제품 기준)

이 약은 근육주사 하지 않는다.혈액투석 및 혈액여과 중 체외순환에서의 혈액응고 방지를 위해 정맥 또는 투석기의 동맥선으로 투여하는 경우를 제외하고, 이 약은 모든 적응증에서 피하투여한다.

1. 수술과 관련된 혈전의 예방

1) 혈전색전성 합병증 위험과 관련된 일반 수술

수술 1~2시간 전에 달테파린나트륨으로서 2,500 IU를 피하주사하고, 그 후 5~7일 또는 그 이상 환자가 활동할 때까지 매일 아침 2,500 IU를 피하주사합니다.

2) 다른 위험 인자와 관련된 일반 수술과 정형외과 수술

수술 전날 저녁에 이 약으로서 5,000 IU를 피하주사하고, 수술 후 저녁마다 5,000 IU를 피하주사합니다. 치료는 일반적으로 5~7일 또는 그 이상 환자가 활동할 때까지 계속합니다. 또는 수술 1~2시간 전에 2,500 IU를 피하주사하고 그 후 8~12시간 뒤에 2,500 IU를 피하주사합니다. 다음날부터 매일 아침 5,000 IU를 피하주사합니다.

2. 급성 심재성 정맥혈전증의 치료

1일 1회 또는 1일 2회 피하주사합니다.

일반적으로 동시에 비타민 K 길항제 투여를 실시합니다. 이 약 치료는 프로트롬빈 복합요인(FII, FVII, FIX, FX)이 치료치로 감소될 때까지 적어도 5일간 계속 실시합니다.

1) 1일 1회 투여

이 약으로서 1일 1회 체중 kg당 200 IU을 피하주사합니다. 항응고 효과의 모니터링은 필요없습니다. 1일 최대 용량은 18,000 IU입니다.

2) 1일 2회 투여

출혈의 위험이 높은 환자에게 이 약으로서 체중 kg당 100 IU를 1일 2회 피하주사합니다. 일반적으로 모니터링은 필요없으나 anti-Xa 분석을 통해 실시할 수 있습니다. 최대 혈장수치는 피하주사 3~4시간 후 얻어집니다. 권장 혈장수치는 0.5~1.0 IU/mL입니다.

3. 혈액투석 및 혈액여과시 체외순환에서의 혈액응고 방지

아래 기술된 요법 중 적절한 것을 선택하여 정맥내 또는 투석기의 동맥선으로 주입한다.

1) 출혈 위험이 없는 만성신부전 환자

(1) 혈액투석/여과가 4시간 이하일 경우: 시술시작시 정맥 또는 체외시스템의 동맥선으로 이 약 5000 IU를 일시주사(bolus injection)하거나, 체중 kg당 30-40 IU를 정맥으로 일시주사하고, 이어서 매시간 체중 kg당 10-15 IU를 점적 정맥주사한다. 일시주사 요법의 시작용량 5000 IU은 이전 투석결과에 따라 세션별로 조절할 수 있다. 용량은 만족스러운 결과를 얻을 때까지 500 또는 1000 anti-Xa IU씩 단계적으로 증량 또는 감량할 수 있다.

(2) 혈액투석/여과가 4시간 초과인 경우: 이 약으로서 체중 kg당 30~40 IU를 정맥주사하고, 이어서 매시간 체중 kg당 10~15 IU를 점적 정맥주사합니다.

2) 출혈위험이 높은 급성신부전 환자

이 약으로서 체중 kg당 5~10 IU를 정맥주사하고, 이어서 매시간 체중 kg당 4~5 IU을 점적 정맥주사 합니다. 이 때 혈장수치는 0.2~0.4 IU/mL이어야 합니다.

* 조제방법 : 이 약은 생리 식염 주사액 또는 포도당 주사액에 조제합니다.

4. 허혈성 심질환(불안정 협심증, 심근경색증)

이 약으로서 체중 kg당 120 IU를 12시간마다 피하주사합니다. 최대용량은 10,000 IU/12시간입니다. 권장 치료기간은 5~8일입니다. 저용량 아세틸 살리실산 병용요법을 권장합니다.

5. 급성 내과질환으로 인한 부동상태로 혈전색전증 합병증 위험이 있는 환자에서의 심재성 정맥혈전의 예방

이 약으로서 5,000 IU을 1일 1회 피하주사합니다. 임상시험에서 일반적인 치료기간은 12-14일이었습니다.

6. 증상적 정맥 혈전색전증을 보이는 암환자

1) 1 개월

200 IU/kg 달테파린을 첫 30일 동안 1일 1회 피하주사합니다. 1일 총 투여량은 18,000IU를 초과해서는 안됩니다.

[표 1] 첫 1개월에서의 환자 체중에 따른 피하주사 용량

체중 (kg)1일 1회 투여 달테파린 용량 (IU)

≤467,500

46 ~ 5610,000

57 ~ 6812,500

69 ~ 8215,000

≥ 8318,000

2) 2개월~6개월

약 150 IU/kg 용량의 달테파린을 1일 1회 피하주사합니다. 1일 총 투여량은 18,000 IU를 초과해서는 안됩니다.

[표 2] 2~6개월에서의 환자 체중에 따른 피하주사 용량

체중 (kg)1일 1회 투여 달테파린 용량 (IU)

≤567,500

57 ~ 6810,000

69 ~ 8212,500

83 ~9815,000

≥9918,000

3) 급성 증상적 정맥 혈전색전증을 보이는 암환자에서의 혈소판감소증에 대한 용량 감소:

이 약을 투여받는 환자 중 혈소판 수치가 50,000/mm 3 ~100,000/mm 3 인 환자의 경우 혈소판 수치가 100,000/mm 3 이상으로 회복될 때까지 이 약의 1일 투여용량을 2,500 IU까지 감량합니다(아래 표3 참조). 이 약을 투여받는 환자 중 혈소판 수치가 50,000/mm 3 미만으로 나타나면, 혈소판 수치가 50,000/mm 3 이상으로 회복될 때 까지 이 약의 투여를 중단합니다.

[표3] 혈소판감소증에 대한 용량 감소

체중 (kg)1일 1회 달테파린 정상투여용량 (IU)1일 1회 달테파린 투여용량감소 (IU)

≤567,5005,000

57 ~ 6810,0007,500

69 ~ 8212,50010,000

83 ~9815,00012,500

≥9918,00015,000

4) 암환자의 급성 증상적 정맥 혈전색전증 연장 치료에서 신부전 시 용량 감소

중증의 신부전환자에서(크레아티닌클리어런스가 30 mL/min미만), 이 약의 적절한 투여용량을 결정하기 위해 anti-Xa치를 모니터링합니다. 목표 anti-Xa치는 0.5 ~ 1.5 IU/mL입니다. 이런 환자들에서 anti-Xa치의 모니터링시 환자가 3-4번째 용량을 투여 받았을 때 이 약 투여의 4-6시간 후 샘플링을 실시합니다.

사용상 주의사항 (대표 제품 기준)

1. 경고

1) 신경축(경막외/척수) 마취 또는 척수천자를 받은 환자가 혈전색전성 합병증 예방을 위해 저분자량 헤파린이나 헤파린양 물질을 항응고제로 투여하거나 투여계획이 있을 경우 경막외 혹은 척수 혈종의 위험성이 증가하며 이는 장기간 또는 영구적인 마비를 유발할 수 있다. 이러한 이상반응의 위험성은 유치 경막외 카테터 사용이나 비스테로이드성 소염제(NSAIDs), 혈소판 억제제, 기타의 항응고제와 같이 지혈에 영향을 미치는 약물을 부가적으로 사용할수록 높아진다. 또한, 외상성 또는 반복성 경막외 또는 척수천자 시에도 증가할 수 있다.

신경계 손상의 증상·징후에 대해 때때로 모니터링 해야 하고, 신경계 손상이 있다면 긴급치료(척수감압)가 요구된다. 혈전증 예방을 위해 경막외 혹은 척수 카테터의 삽입 및 제거는 이 약을 투여한 10~12시간 후에 이루어져야 하고, 이 약 치료용량의 고용량(예를 들어 매 12시간마다 100 IU/kg -120 IU/kg 또는 1일 1회 200 IU/kg 투여)을 투여하는 경우 간격은 최소 24시간이 되어야 한다.

요통, 감각 및 운동 결손(무감각 및 하지 쇠약), 장 혹은 방광 기능장애 같은 신경계이상의 증상 및 증후를 감지하기 위해 매우 조심하고, 빈번한 모니터링을 시행해야 한다.

2) 이 약은 미분획 헤파린이나 저분자량의 헤파린, 합성다당류 항응고제와 상호교체(단위 대 단위)하여 사용할 수 없다. 각각의 약물들은 합성을 시작하는 원료물질, 제조방법, 물리화학적, 생물학적, 임상적 특징이 서로 다르며, 이로 인해 생화학적으로 서로 일치하지도 않고 투여량이 달라지며 임상적 효과와 안전성이 달라질 수 있다. 이 약물들은 고유의 특성을 지니고 있으므로 각각의 사용방법에 따라 투여되어야 한다.

2. 다음 환자에는 투여하지 말 것

1) 이 약 또는 이 약의 성분, 다른 저분자량 헤파린 또는 헤파린에 대해 과민반응의 병력이 있는 환자

2) 급성 위·십이지장궤양 환자

3) 임상적으로 유의한 진행중인 출혈(위장관 궤양 혹은 출혈, 뇌출혈) 환자

4) 급성 및 아급성 패혈증성 심내막염 환자

5) 중증 응고장애 환자

6) 중추신경계, 눈과 귀의 최근 손상 및 수술 환자

7) 급성 심재성 정맥혈전증, 폐색전증이나 불안정협심증 또는 비Q파 심근경색증 치료와 관련된 국소마취 환자

8) 이 약 존재 하에 실시한 in vitro 응고시험에서 양성 판정된 혈소판감소증 환자

9) 돼지고기 제품에 과민반응 환자

10) 면역-매개성 헤파린-유발 혈소판감소증의 병력이 있는 환자 및 의심환자

11) 척수/경막외 마취 또는 척수 천자가 필요한 다른 시술을 받는 환자에서 이 약의 고용량 투여 (급성 심재성 정맥혈전증, 폐색전증 및 불안정형 관상동맥질환의 치료에 필요한 용량): 출혈 위험이 증가할 수 있다.

3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것

1) 혈소판감소증 환자 및 헤파린-유발 혈소판감소증 병력이 있는 환자

2) 혈소판기능장애 환자

3) 중증 간·신장애 환자

4) 조절되지 않는 고혈압 환자

5) 외상 후 환자

6) 고혈압성 또는 당뇨성 망막염 환자

7) 출혈성 뇌졸중 환자

8) 최근에 수술을 받은 환자

9) 선천성 또는 후천성 출혈질환을 가진 환자

10) 활동성 궤양 및 혈관형성 이상성 위장관질환 환자

4. 이상반응

1) 혈전예방을 위한 이 약 투여환자의 약 3%에서 이상반응이 나타났다.

[표4] CIOMS 빈도범주 및 기관계내에서 의학적 중증도 또는 중요성이 낮아지는 순으로 요약된 이상반응

기관계흔하게 (≥1/100-<1/10)흔하지 않게 (≥1/1,000 - <1/100)드물게 (≥1/10,000 - <1/1,000)빈도불명 (기존의 자료로 평가할 수 없음)

혈액 및 림프계경증의 혈소판감소증a면역-매개성 헤파린-유발 혈소판 감소증b,*

면역계 이상과민성알레르기반응, 호흡곤란, 부종과 같은 아나필락시양 반응*

대사 및 영양고칼륨 혈증

신경계 이상두개내 출혈c,*

심장 이상인공심장판막 혈전증*

혈관계 이상출혈

소화기계 이상후복막 출혈d,*

간 및 담도 이상아미노 전이 효소의 일시적 증가

피부 및 피하조직 이상두드러기, 가려움증일시적 탈모, 피부괴사발진*

전신 및 투여부위주사부위에서의 피하 혈종, 주사부위의 통증

손상, 중독 및 수술 후 합병증척수 혹은 경막외 혈종*

a 일반적으로 약물투여 기간동안 가역적인 경증의 혈소판감소증(Type I)

b 면역-매개성 헤파린-유발 혈소판 감소증(Type II - 혈전 합병증이 동반되거나 동반되지 않음)

c 두개내 출혈이 보고되었으며 일부에서는 치명적이었다.

d 후복막 출혈이 보고되었으며 일부에서는 치명적이었다.

*시판 후 보고된 이상반응

2) 소아

소아에서 이상반응의 빈도, 형태 및 중증도는 성인에서의 것과 유사할 것으로 예상된다.

장기간 투여시의 이 약의 안전성은 확립되지 않았다.

5. 일반적 주의

1) 저분자량 헤파린의 생물학적 활성은 용량과 제제간 비교테스트에는 나타나지 않는다. 효능의 실험실적 모니터링은 anti-Xa 측정방법이 권장된다.

2) 이 약으로 만성 혈액투석을 실시하는 환자는 용량조절이 여러 번 필요치 않으므로 anti-Xa치의 확인도 수회만 실시한다. 급성 혈액투석 환자는 치료범위가 더 좁으므로 anti-Xa치의 포괄적인 모니터링은 필수적이다. 혈액투석과 급성 심재성 정맥혈전증 치료 시 APTT(활성 부분 트롬보플라스틴 시간)의 연장은 오직 과용량의 지표이다.

3) APTT의 연장을 위해 용량을 증가시키는 것은 과용량과 출혈의 위험이 있다.

4) 간기능이 심하게 손상된 환자는 감량을 요하며 그에 따라 모니터링을 실시한다.

5) 허혈성 심질환(불안정협심증, 심근경색증) 환자에게 전층심근경색증이 발생한 경우 혈전증 치료가 적당할 수 있다. 이 때문에 이 약 투여를 중단할 필요는 없으나 출혈의 위험이 증가할 수 있다.

6) 이 약 투여기간동안 정기적으로 혈소판수치 및 대변 잠혈검사를 포함한 일상적인 전체혈구계산검사(complete blood count)가 권장된다.

7) 헤파린-유발 혈소판감소증은 헤 …

전문의약품 (처방 필요) (4)