에녹사파린나트륨

용법·용량 (대표 제품 기준)

1. 수술 후 발생하는 정맥의 혈전색전증 예방(피하 주사)

이 약의 치료 기간과 용량은 환자의 혈전색전증 위험도를 기반으로 한다. 검증된 위험 계층 모델을 통해 각 환자에 대한 혈전색전증의 위험도를 추정할 수 있다.

1) 혈전색전증의 중등도 위험군 환자의 경우 혈전색전증의 효과적인 예방을 위해서는 에녹사파린나트륨으로서 20 mg(0.2 mL)을 1일 1회 투여한다. 일반외과 수술시에는 수술 약 2시간 전에 초회 주사하여야 한다.

2) 혈전색전증의 우려가 남아있는 한 일반적으로 환자가 보행할 수 있게 될 때까지는 투약을 계속해야 한다(수술 후 평균 7 또는 10일).

3) 혈전색전증의 고위험군 환자의 경우 에녹사파린나트륨으로서 40 mg(0.4 mL)을 수술 12시간 전에 1일 1회 초회 주사하여야 한다.

- 복부 또는 골반의 암 수술을 받은 정맥 혈전색전증 고위험군 환자의 경우 4주까지의 예방요법을 고려할 수 있다.

2. 혈액 투석시 체외 혈액 순환 회로에서의 혈액응고 방지

1) 혈액투석을 반복 실시하는 환자에게는 체외 혈액순환 회로에서의 혈전 생성 방지를 위해 투석을 시작할 때 투석회로의 동맥선에 이 약으로서 체중 kg당 1 mg을 주사한다. 이 용량은 4시간 걸리는 투석에 대체로 충분하다. 만약 피브린 고리가 형성되면 투석이 끝날 때까지의 소요시간에 따라 체중 kg당 0.5 ∼ 1 mg을 추가로 주사한다.

2) 출혈 위험이 높은 혈액 투석환자(특히 수술전후의 혈액 투석환자) 또는 활동성 출혈 증후가 있는 환자의 경우는 체중 kg당 0.5 mg(double vascular access) 또는 체중 kg당 0.75 mg(single vascular access)를 투여한다.

3. 폐색전증 유무와 상관없이, 심재성 정맥혈전증의 치료(피하주사)

1) 이 약으로서 체중 kg당 1 mg을 12시간의 간격을 두고, 1일 2회 주사한다.

2) 경구용 항응고제와 체내 평형 상태에 도달하는 데 걸리는 시간을 포함하여 10일 이상 사용하지 않도록 한다. 그러므로 금기 사항이 없다면 경구용 항응고제의 치료는 가급적 빨리 시작되어야 한다.

3) 헤파린 치료기간 동안 혈소판 수치에 대한 모니터링이 절대적으로 필요하다. 특히 임상적으로 효과를 보이지 않고 출혈이나 신장애가 나타날 때는 환자 개개인의 감도를 측정하기 위해 Anti-Xa값이 측정되어야 한다. 샘플은 치료 둘째날에 주사 후 3시간이나 4시간 사이에 취해져야 한다. 대개의 anti-Xa IU/mL 값은 0.5에서 1사이이다.

4. 불안정 협심증과 비Q파 심근 경색증(NQMI)의 치료(피하주사)

1) 이 약으로서 체중 kg당 1 mg을 12시간의 간격을 두고, 1일 2회 주사한다.

2) 권장치료 기간은 환자가 임상적으로 안정될 때까지인 2일에서 8일이다.

3)이 약은 아스피린과 병용 투여한다(경구 투여로 100 ∼ 325 mg/day).

5. 급성내과 질환으로 입원한 환자에의 정맥 혈전색전증 예방(피하주사)

1) 1일 1회 4000 anti-Xa IU(40 mg/0.4 mL)의 이 약을 주사한다.

2) 6 ∼ 14일간 투여하는 것이 바람직하다. 14일 이상의 예방목적의 투여에 대한 안전성 및 유효성이 확립되어 있지 않으므로 이 기간 이상 위험이 지속될 경우에는 다른 치료법을 고려한다.

6. 급성 ST 분절상승 심근경색증(STEMI)의 치료(정맥일시(bolus)주사 후 피하주사)

1) 급성 STEMI 환자에게 이 약으로서 30 mg을 먼저 정맥일시(bolus) 주사한 후 15분 이내에 체중 kg당 1 mg을 피하주사 하며, 이후 매 12시간마다 체중 kg당 1 mg의 용량으로 피하주사 한다. 이 때 처음 두 번의 피하주사시 최대 투여 용량은 각각 100 mg이다. 중증의 신장애 환자(크레아티닌청소율 < 30 mL/min)의 경우, 이 약 30 mg을 먼저 정맥일시(bolus) 주사한 후 15분 이내에 체중 kg당 1 mg을 피하주사 하며, 이후 1일 1회 체중 kg당 1 mg의 용량으로 피하주사 한다. 이 때 처음 피하주사 시 최대 투여 용량은 100 mg이다.

2) 혈전용해제(fibrin-specific 또는 non-fibrin specific)와 병용하여 투여할 경우 이 약은 혈전용해 치료를 시작하기 15분 전부터 시작 후 30분 사이에 투여해야 한다. 치료 권장기간은 8일 또는 입원기간이 8일 이내라면 환자가 퇴원할 때까지이다.

3) 병용 투여 : 다른 지시사항이 없는 이상 증상이 나타난 후 가능한 한 빨리 아스피린을 투여하여야 하며, 적어도 30일 동안 아스피린을 75 mg에서 325 mg의 용량으로 1일 1회 투여하여야 한다.

4) 경피적 관상동맥중재술을 받는 환자 : 풍선확장술을 시술하기 전 8시간 이내에 에녹사파린을 피하주사로 투여 받은 환자의 경우에는 더 이상의 추가 투여는 필요하지 않다. 만약 마지막 이 약 피하주사 후 8시간이 경과하였을 경우 체중 kg당 0.3 mg을 정맥일시(bolus) 주사한다. 투여용량의 정확도를 향상시키기 위하여 약물을 3 mg/mL로 희석하는 것이 권장된다. 3 mg/mL 용액을 얻기 위해서는, 60 mg/0.6 mL 이 약의 프리필드 실린지를 이용하여 50 mL infusion bag을 이용할 것이 권장된다(즉 생리식염주사액 또는 5 % 포도당 수용액을 이용). 주사기로 infusion bag에서 30 mL를 뽑아서 용액을 버린다. 60 mg/0.6 mL 이 약 전량을 20 mL가 남아있는 bag에 주입한다. 내용물을 부드럽게 섞고, 희석된 용액에서 필요한 용량을 주사기로 뽑아 정맥선으로 주입한다. 주입될 용량은 공식을 이용하여(희석 후 주입될 용량 = 환자체중 (kg) × 0.1) 계산한다. 희석은 투여직전에 실시한다.

5) 고령자 : 75세 이상의 급성 STEMI 환자의 경우 초회 정맥일시 (bolus) 주사 없이, 12시간 간격으로 체중 kg당 0.75 mg을 투여한다. 이 때 처음 두 번의 피하주사 시 최대 투여 용량은 각각 75 mg이다. 중증의 신장애 환자(크레아티닌청소율 30 mL/min)의 경우, 1일 1회 체중 kg당 1 mg의 용량으로 피하주사 한다. 이 때 처음 피 …

사용상 주의사항 (대표 제품 기준)

1. 경고

1) 저분자량 헤파린은 제조공정, 분자량, anti-Xa활성, 단위, 용량 등이 서로 다르므로 호환하여 사용해서는 안 된다.

2) 척수 및 경막외 마취시에 이 약을 병용함으로써 장기적이거나 영구적인 신경마비를 일으키는 척수강내 혈종이 드물게 생긴다는 보고가 있다. 이러한 위험성은 고용량 투여시, 수술후 경막외 카테터를 사용할 때, 지혈에 영향을 미치는 약물(비스테로이드소염진통제(NSAID), 혈소판 억제 인자, 항응고제)과 병용투여시 더 커진다. 외상 또는 반복된 경막외 또는 척수천자에 의해, 또는 척추 수술이나 척추 기형의 이력이 있는 환자에서 그 위험성이 증가된다.

이 약과 척수 및 경막외 마취를 병용하였을 때 나타날 수 있는 출혈의 위험성을 감소시키기 위하여, 이 약의 약동학적 프로파일이 고려되어야 한다. 카테터의 삽입 및 제거는 이 약의 항응고 효과가 적을 때 시술하는 것이 적당하다. 그러나 개별 환자에서 항응고 효과가 충분히 낮아지기까지 걸리는 정확한 시간은 알려져 있지 않다.

카테터의 삽입 및 제거는 이 약 저용량(20mg 1일 1회, 40mg 1일 1회)을 투여한 경우에는 최소한 12시간 경과 후에, 이 약 고용량(kg 당 0.75mg 1일 2회, kg 당 1mg 1일 2회)을 투여한 경우에는 최소한 24시간 경과 후에 시술되어야 한다. 이 시기는 Anti-Xa 수치가 아직 검출 가능한 시기이며, 카테터 삽입 및 제거 시술을 지연시킴으로써 척수강내 혈종 방지를 보증할 수 있는 것은 아니다. 이 약을 kg 당 0.75mg 1일 2회 또는 kg 당 1mg 1일 2회 투여받은 환자의 경우, 이러한 1일 2회 용법에서 두 번째 투여를 받아서는 안 된다. 이는 카테터 삽입이나 제거까지의 휴지기를 길게 확보하기 위해서이다. 마찬가지로, 카테터를 제거한 후에 언제 이 약의 투여를 재개할지의 특정한 시간에 대해 권고할 수는 없으나, 그 과정과 환자의 위험 요인의 측면에서 혈전의 위험과 출혈의 위험 두 가지를 모두 고려한 이익-위험 평가에 근거하여, 적어도 4시간 이내에는 투여하지 않는 것을 고려해야 한다. 크레아티닌 청소율 30mL/min 미만인 환자들은 이 약의 배설이 더 지연되기 때문에 추가적인 고려가 필수적으로 요구된다. 즉, 카테터 제거의 시기를 두 배로 늦추어서, 이 약 저용량을 투여한 경우에는 적어도 24시간 후에, 이 약 고용량을 투여한 경우에는 적어도 48시간 후에 제거하는 것을 고려해야 한다.

척수 및 경막 외 마취 또는 요추 천자에 전후하여 항응고제를 투여하는 경우, 의사는 환자의 중심부 요통과 같은 신경계 손상, 감각 및 운동 결손(하지의 저림 또는 허약), 배변 및/또는 방광장애 등의 증상이나 징후가 나타나는지 주의하여 자주 모니터링해야 하며, 환자 또한 이러한 증상이나 징후가 나타나면 즉시 의사에게 알려야 한다. 또한 척수혈종이 의심되는 경우, 신속하게 진단하고 척수감압술 등의 치료를 시작해야 한다.

3) 100일 보다 이전에 헤파린 기인성 혈소판 감소증(HIT)의 병력이 있으면서 혈중 항체는 없는 환자에서 이 약을 사용하는 경우에는 각별한 주의를 요한다. 이익-위험 평가를 충분히 수행하고 비-헤파린 치료 대안을 고려한 후 이 약의 사용에 대한 결정을 내려야 한다.

헤파린 투여에 의해 혈소판 감소증이 나타날 경우, 저분자량 헤파린으로 대체한다. 저분자량 헤파린으로 대체한 경우 적어도 1일 1회 혈소판 수를 측정해야 하며 치료는 가능한 빨리 중단해야 한다. 사실 저분자량 헤파린으로 대체투여 하더라도 초기 혈소판 감소증은 계속적으로 나타난다는 보고가 있다.

4) 헤파린 유발 혈소판감소증이나 혈전증을 동반한 헤파린 유발 혈소판감소증이 발생할 수 있다. 혈전증을 동반한 헤파린 유발 혈소판감소증은 장기 경색, 하지허혈, 또는 사망을 초래할 수 있다. 혈소판감소증을 면밀히 모니터링 해야 한다.

5) 불안정 협심증과 비Q파 심근 경색증(NQMI)환자 및 급성 ST 분절상승 심근경색증(STEMI)에 대한 경피적 관상동맥 중재술 동안 출혈 위험을 최소화하기 위하여, 이 약의 투여간격을 엄격하게 지켜야 한다. 경피적 관상동맥 중재술 후 혈관 천공 부위를 지혈하는 것이 중요하다. 만약 압박 기구를 이용한다면 유도관을 즉시 제거하여도 된다. 만약 수작업으로 압박을 한다면 마지막 피하/정맥 주사 6시간 후 유도관을 제거해야 한다. 만약 이 약의 투여가 지속된다면 유도관을 제거하고 6 ∼ 8시간 경과 후에 이 약을 재투여 해야 한다. 시술 부위에 출혈 또는 혈종 생성의 징후가 있는지 관찰해야 한다.

6) 인공 심장 판막 환자 : 인공 심장 판막을 가지고 있는 환자에서 혈전색전증 예방을 위해 이 약의 투여에 대한 적절한 안전성유효성 평가가 이루어지지 않았으므로, 이런 목적으로의 투여는 권장되지 않는다.

7) 정맥 혈전색전증 예방을 위해 투여하는 경우 이 약은 출혈시간이나 전반적인 혈액 응고 검사에 유의한 영향을 미치지 않았다. 그러나 고용량에서는 aPTT(activated partial thromboplastine time), ACT (activated clotting time)를 증가시킬 수 있다. aPTT, ACT 증가와 이 약의 항혈전 효과는 직선적으로 비례하지 않으므로 이러한 검사로 이 약의 활성을 평가하는 것은 바람직하지 않다.

8) 다음과 같은 경우에 있어 심한 출혈이 보고되었다.

(1) 고령자

(2) 신장애 환자

(3) 열흘이상 지속적으로 처치한 경우

(4) 허가되지 않은 치료방법

(5) 몸무게가 40 kg 미만인 환자

(6) 출혈 위험을 증가시키는 약제와 병용투여 하는 경우(‘약물 상호작용’항 참조)

이 약물의 축적을 측정하는데 있어서 각 개인의 anti-Xa활성 측정이 유용하다.

2. 다음 환자(경우)에는 투여하지 말 것.

1) 이 약 또는 헤파린, 저분자량 헤파린을 포함한 헤파린 유도체에 과민반응이 있는 환자

2) 지혈 이상으로 인해 활동성 대출혈 상태에 있거나 출혈 경향이 증가된 환자(최근 출혈성 뇌졸중의 병력이 있는 환자 포함)

3) 100일 이내에 헤파린 기인성 혈소판 감소증의 병력이 있는 환자

4) 이 약에 대한 항혈소판 항체가 …

전문의약품 (처방 필요) (2)