아뉴이티100엘립타(플루티카손푸로에이트(미분화))

건강보험

건강보험 급여 대상 · 상한금액 17,375원 (보험코드 650003121)

효능·효과

12세 이상 소아 및 성인에서 천식의 유지 치료

용법·용량

1. 성인 및 12세 이상의 소아

이 약은 1일 1회, 매일 같은 시간에 경구로 1회 흡입한다. 1일 1회를 초과하여 투여해서는 안 된다.

이 약은 반드시 경구 흡입으로만 투여해야 하며 이 약 흡입 후 입안을 물로 헹구고 헹군 물은 삼키지 않는다.

이 약의 시작용량은 환자의 천식 중증도에 따라 선택한다. 흡입용 코르티코스테로이드를 투여 받지 않은 환자의 경우, 일반적으로 시작용량은 100㎍이 권장된다. 이외 환자의 경우, 이전의 천식 치료 요법 및 질환의 중증도에 따라 시작용량을 선택해야 한다. 치료 2주 후 이 약 100㎍에 반응하지 않는 환자의 경우, 200㎍으로 용량 증가 시 추가적으로 천식이 조절될 수 있다. 이 약의 최대 권장 용량은 1일 200㎍이다.

천식 증상 조절을 유지하기 위해서는 이 약을 매일 규칙적으로 사용해야 하고 증상이 없을 때에도 지속적으로 이 약을 사용해야 한다. 만약 이 약의 투여 간격 사이에 증상이 발생하면, 즉각적인 증상 완화를 위해 흡입용 속효성 베타2-효능약을 사용해야 한다.

이 약의 최대 치료 효과는 투여 후 최대 2주 또는 그 이상의 기간 동안 나타나지 않을 수 있다. 증상 완화가 나타나기까지 소요되는 시간 및 증상 완화 정도는 환자별로 다를 수 있다.

환자는 정기적으로 의사의 진단을 받아 최적의 용량을 유지할 수 있도록 해야 하며 의학적 조언을 통해서만 용량을 변경해야 한다.

천식이 안정적으로 조절된 후, 부작용 가능성을 감소시키기 위해 투여량은 천식 증상을 효과적으로 조절할 수 있는 최저용량으로 하는 것이 바람직하다.

만약 이 약으로 천식이 적절히 조절되지 않는 경우, 치료법을 재평가하고 추가적인 치료(예를 들어, 이 약의 용량 증가, 흡입용 코르티코스테로이드 및 지속성 베타2-효능약 병용요법 시작, 또는 경구용 코르티코스테로이드 복용 시작)를 고려해야 한다.

2. 간장애 환자

경증, 중등도 또는 중증의 간장애 환자에서는 플루티카손푸로에이트의 전신 노출 (Cmax 및 AUC)이 증가하였다. 간장애 환자는 코르티코스테로이드 관련 전신 이상 반응의 위험이 증가할 수 있으므로 간장애 환자에게 투여 시 주의를 기울여야 한다. 중등도 또는 중증의 간장애 환자에서 최대 용량은 1일 1회 100㎍이다.

사용상 주의사항

1. 경고

1) 이 약을 급성 기관지 연축 완화에 사용해서는 안 된다.

2. 다음 환자에는 투여하지 말 것

1) 천식 지속상태 또는 집중 치료가 필요한 기타 급성 천식의 일차 요법

2) 이 약 또는 이 약의 성분에 대하여 과민반응이 있는 환자

3) 우유 단백질에 대해 중증의 과민반응이 있는 환자

4) 이 약은 유당을 함유하고 있으므로, 갈락토오스 불내성 (galactose intolerance), Lapp 유당분해효소 결핍증 (Lapp lactase deficiency) 또는 포도당-갈락토오스 흡수장애 (glucose-galactose malabsorption) 등의 유전적인 문제가 있는 환자

3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것

1) 폐결핵 또는 폐진균증 환자(폐결핵 또는 폐진균증 치료 중인 환자로 이 약과의 동시 치료가 불가능한 경우)

2) 만성 감염/치료되지 않은 감염 환자

3) 이 약의 사용과 관련해서 역설적 기관지연축이 발생한 환자

4) 간장애 환자

5) 이 약을 케토코나졸 및 강력한 CYP3A4 억제제와 병용 투여하는 환자

4. 이상반응

1) 전신성 및 국소 코르티코스테로이드 사용으로 발생할 수 있는 이상반응

칸디다 알비칸스 (Candida albicans) 감염, 면역계 억제, 부신피질항진증 및 부신 억제, 골 무기질 밀도 (bone mineral density, BMD) 감소, 소아에서 성장 영향, 녹내장 및 백내장이 발생할 수 있다. 빈도불명의 시야흐림이 나타날 수 있다.

2) 임상시험

임상시험은 광범위하게 다양한 조건에서 수행되기 때문에, 이 약 임상시험에서 관찰된 이상반응 비율은 다른 약의 임상시험에서 관찰된 비율과 직접 비교할 수 없고 실제로 관찰되는 이상반응 비율을 반영하지 않을 수 있다.

이 약의 안전성은 천식환자 6,219명이 등록된 10건의 이중맹검, 평행군, 통제된(7건은 위약 대조군 포함) 8주 ~ 76주 임상시험에서 평가되었다. 플루티카손푸로에이트의 연구 용량 범위는 25㎍ ~ 800㎍ 였다.

이 약 100㎍는 1,663명의 시험대상자에서, 이 약 200㎍는 608명의 시험대상자에서 연구되었다. 시험대상자 연령 범위는 12세 ~ 84세였고, 65%가 여성, 75%는 백인이었다.

임상시험에서 이상반응으로 시험약 투여를 중단한 시험대상자의 비율은 이 약 100㎍ 및 200㎍ 투여군에서 2%였고 위약군에서는 1% 이하였다. 연구자에 의해 약물과 관련 있다고 고려되거나 또는 그렇지 않은 중대한 이상반응으로, 위약군에 비해 이 약 투여군에서 발생률(%)이 더 높고 1명 보다 더 많은 시험대상자에서 발생한 이상반응은 고혈압, 농양, 유방암, 팔다리의 외상성 절단, 지주막하 출혈 및 추간판 돌출이었다. 이들 모든 이상반응은 1% 이하로 발생하였다.

청소년 및 성인 천식환자를 대상으로 한 1건의 24주 임상시험(임상시험 1)에서 확인된 이 약 100㎍과 관련된 이상반응 발생률은 다음의 표 1과 같다.

표 1. 이 약 100㎍에서 발생률 3% 이상이며 위약군보다 더 흔하게 발생한 이상반응(임상시험 1, 배정된대로(intent-to treat, ITT) 분석군)

이상반응이 약 100㎍ n=114 %위약 n=115 %

기관지염 두통 코인두염 상기도 감염 인두염 부비동염 구강인두 통증 치통 바이러스성 위장염 구강 칸디다증 구강인두 칸디다증7 6 8 6 4 4 3 3 3 3 36 4 5 5 3 <1 0 <1 0 0 0

청소년 및 성인 천식환자를 대상으로 한 1건의 24주 임상시험(임상시험 3)에서 확인된 이 약 200㎍과 관련된 이상반응 발생률은 다음의 표 2와 같다. 이 임상시험에는 위약군이 없었다.

표 2. 이 약 200㎍에서 발생률 3% 이상인 이상반응(임상시험 3, 안전성 분석군)

이상반응이 약 200㎍ n=119 %이 약 100㎍ n=119 %

코인두염 두통 기관지염 인플루엔자 상기도 감염 부비동염 구강인두 통증 인두염 등 통증 발성장애 구강 칸디다증 시술관련 통증 비염 인후자극 복통 기침13 13 7 7 6 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 312 10 12 4 2 7 3 6 3 2 <1 <1 <1 <1 0 0

다른 임상시험에서 관찰된 이상반응은 표 1 및 2에 제시된 이상반응과 일치하였다.

장기 안전성 자료는 청소년 및 성인 천식환자를 대상으로 한 2건의 임상시험에 기초한다. 52주 임상시험에서, 시험대상자들은 플루티카손푸로에이트 100㎍ (n=201) 또는 200㎍ (n=202)을 지속성 베타-2 효능약(LABA)과 병용 투여하였다. 시험대상자의 평균 연령은 39세였고(청소년은 전체 환자의 16%를 차지), 63%가 여성, 67%는 백인이었다. 플루티카손푸로에이트 100㎍ 또는 200㎍과 LABA를 병용 투여한 시험대상자의 3% 이상에서 발생한 이상반응에는 표 1 및 2의 이상반응에 추가적으로 발열, 기외수축, 상복부 통증, 기도감염, 설사 및 알레르기성 비염이 포함되었다.

24주~76주 임상시험에서 시험대상자들은 플루티카손푸로에이트 100㎍을 투여 받았다(n=1,010). 이 임상시험에 참여한 시험대상자들은 과거 12개월 이내에 천식 치료를 위해 경구용/전신성 코르티코스테로이드 치료가 필요하거나 응급실 방문 또는 입원 치료가 요구되는 천식 악화의 이력이 1회 이상이었다. 시험대상자의 평균 연령은 42세였고 (청소년은 전체 환자의 14%를 차지), 67%가 여성, 73%는 백인이었다. 플루티카손푸로에이트 100㎍을 최대 76주까지 투여한 시험대상자의 3% 이상에서 발생한 이상반응에는 표 1 및 2의 이상반응에 추가적으로 알레르기성 비염, 비충혈 및 관절통이 포함되었다.

3) 외국의 시판 후 조사

기관계이상반응빈도

면역계 장애아나필락시스, 혈관 부종, 두드러기, 발진을 포함한 과민반응빈도 불명

4) 국내 시판 후 조사 결과

국내에서 재심사를 위하여 651명을 대상으로 실시한 시판 후 조사 결과, 이상사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 17.36% (113/651명, 192건)로 보고되었다. 이 중 인과관계를 배제할 수 없는 중대한 약물이상반응은 보고되지 않았으며 인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물이상반응은 발현 빈도에 따라 다음의 표에 나열하였다.

기관계인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물이상반응 0.46%(3/651명, 4건)

흔하지 않게 (0.1～1%미만)각종 위장관 장애타액 과다 분비

호흡기, 흉곽 및 종격 장애가래 증가

전신 장애 및 투여 부위 병태이물감

각종 눈 장애안 불편감

5. 일반적 주의

1) 임상시험에서 이 약을 투여 받은 시험대상자에게 칸디다 알비칸스(Candida albicans)에 의한 구강 및 인후의 국소 감염이 발생하였다. 이러한 감염이 발생할 경우에는 이 약 투여를 지속하면서 적절한 국소 또는 전신성(예; 경구용) 항진균제 요법으로 치료해야 한다. 그러나 때로는 이 약 투여 중단이 필요할 수 있다. 구강인두 칸디다증의 위험을 줄이기 위해 환자에게 이 약 흡입 후 입안을 물로 헹구고 헹군 물은 삼키지 않을 것을 권고한다.

2) 이 약을 급성 기관지 연축 치료를 위한 응급 요법과 같은 급성 증상의 완화에 사용해서는 안 된다. 급성 증상(예; 호흡곤란) 완화를 위해서는 이 약이 아닌 흡입용 속효성 베타2-효능약을 사용해야 한다. 이 약을 처방할 때, 이 약의 정기적인 1일 1회 사용에도 불구하고 의사는 환자에게 급성 증상 치료를 위한 흡입용 속효성 베타2-효능약(예; 알부테롤)을 제공해야 한다. 만약 이 약의 투여 기간 동안 기관지 확장제에 반응하지 않는 천식이 발생하면 의사에게 즉시 연락하도록 환자에게 설명한다. 이러한 증상발현 기간 동안, 환자는 경구용 코르티코스테로이드 치료가 필요할 수 있다.

3) 면역계를 억제하는 약물을 복용 중인 사람은 건강한 사람보다 감염되기 더 쉽다. 예를 들어, 코르티코스테로이드를 투여하는 동안 감수성이 있는 소아나 성인이 수두 및 홍역에 감염되면 더 심각하거나 치명적인 경과를 보일 수 있다. 이러한 질병에 걸린 적이 없거나 적절하게 면역력을 갖지 못한 환자는 노출을 피하기 위한 특별한 주의가 요구된다. 코르티코스테로이드의 용량, 투여경로 및 투여기간이 파종 감염의 발생 위험에 어떻게 영향을 미치는지는 알려지지 않았다. 또한 기저 질환 및/또는 이전의 코르티코스테로이드 투여가 위험에 기여하는지도 알려지지 않았다. 만약 환자가 수두에 노출되었다면, 수두대상포진 면역글로불린 (varicella zoster immune globulin, VZIG) 또는 혼합 정맥 면역글로불린 (intravenous immunoglobulin, IVIG)이 필요할 수 있다. 만약 환자가 홍역에 노출되었다면, 혼합 근육내 면역글로불린(immunoglobulin, IG)이 필요할 수 있다. 만약 수두가 발생했으면, 항바이러스제 치료를 고려할 수 있다.

활동성 또는 잠재성 결핵 호흡기 감염 환자, 치료되지 않은 전신성 진균성, 세균성, 바이러스성 또는 기생충 감염 환자, 또는 단순헤르페스 안구감염증 환자에게 흡입용 코르티코스테로이드 사용 시 주의해야 한다.

4) 천식 환자에서, 전신성 코르티코스테로이드로부터 전신작용이 덜한 흡입용 코르티코스테로이드로 전환하는 동안 그리고 전환 후에 부신 기능 부전으로 인한 사망이 발생했다. 따라서 전신 작용 코르티코스테로이드로부터 흡입용 코르티코스테로이드로 전환하는 환자에서는 특별한 주의가 필요하다. 전신성 코르티코스테로이드 중단 후, 시상하부-뇌하수체-부신 (hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA) 기능이 회복되는데 수개월이 필요하다.

이전에 프레드니손 20mg 이상(또는 이와 동등한 약물)을 유지하였던 환자에서 특히 전신성 코르티코스테로이드를 거의 완전히 중단하였을 때, 가장 민감할 수 있다. 이러한 HPA 억제 기간 동안, 환자들이 외상(trauma), 수술, 감염(특히 위장염) 또는 중증의 전해질 손실과 관련된 기타 상태에 노출되었을 때 부신 기능 부전의 징후나 증상을 나타낼 수 있다. 이러한 증상발현 기간 동안 이 약이 천식 증상 조절을 향상시킬지라도, 이 약은 권장 용량에서 코르티코스테로이드의 정상 생리학적 양보다 적은 양을 전신적으로 공급하고 응급상황 대처에 필요한 전해질코르티코이드 활성을 제공하지는 않는다.

전신성 코르티코스테로이드를 중단한 환자에게 스트레스 또는 중증의 천식 발작 기간 동안 경구용 코르티코스테로이드를 즉시 재개하고(대용량으로) 의사에게 연락할 것을 알려주어야 한다. 또한 이러한 환자에게 스트레스 또는 중증의 천식 발작 기간 동안 부가적인 전신성 코르티코스테로이드가 필요할 수 있음을 나타내는 의학적 식별 경고 카드를 지참하도록 알려주어야 한다.

전신성 코르티코스테로이드 투여가 필요한 환자는, 이 약으로 전환한 후, 전신성 코르티코스테로이드 사용을 천천히 중단해야 한다. 이 약으로 치료하는 중에는 일일 프레드니손 용량을 주단위로 2.5mg씩 줄이는 방식으로 프레드니손을 감량할 수 있다. 전신성 코르티코스테로이드를 중단하는 동안 폐기능(1초간 강제호기량[FEV 1 ] 또는 오전 최고 호기 유량[AM PEF]), 베타-효능약 사용 및 천식 증상을 주의깊게 모니터링 해야한다. 천식 징후 및 증상 모니터링에 추가적으로, 환자들은 피로, 권태감, 쇠약, 구역, 구토 및 저혈압과 같은 부신 기능 부전의 징후 및 증상을 관찰해야 한다.

전신성 코르티코스테로이드 요법에서 이 약으로 전환하면 전신성 코르티코스테로이드 요법으로 이전에 억제되었던 알레르기 증상들이 나타날 수 있 (예; 비염, 결막염, 습진, 관절염, 호산구 증가 상태).

경구용 코르티코스테로이드 중단 기간 동안, 일부 환자들은 호흡 기능이 유지 또는 향상됨에도 불구하고 전신 작용하는 코르티코스테로이드 금단 증상을 경험할 수 있다(예; 관절 및/또는 근육 통증, 권태감, 우울증).

5) 이 약은 치료적으로 동등한 프레드니손 경구 용량보다 HPA 기능을 덜 억제하여 종종 천식 증상 조절에 도움을 줄 것이다. 이 약은 전신순환에 흡수되고 고용량에서 전신적으로 작용할 수 있기 때문에, 권장 용량을 초과하지 않고 환자 개인별로 효과가 있는 최저용량으로 적정하여 사용하면 HPA 기능장애를 최소화하면서 이 약의 유익한 효과를 기대할 수 있다.

흡입용 코르티코스테로이드의 유의한 전신 흡수 가능성 때문에, 이 약을 투여한 환자에서 전신성 코르티코스테로이드 효과를 나타내는 증거를 주의하여 관찰해야 한다. 수술 후 또는 스트레스 기간 동안 불충분한 부신 반응의 증거에 대해 특별히 주의하여 환자를 관찰해야 한다.

소수의 환자에서, 특히 플루티카손푸로에이트를 권장 용량보다 고용량으로 장기간 투여할 때, 부신피질항진증 및 부신 억제(부신 급성발증 포함)와 같은 전신성 코르티코스테로이드 효과가 나타날 수 있다. 이러한 효과가 나타나면, 전신성 코르티코스테로이드 감량 및 천식 증상 관리 절차에 따라 이 약 용량을 천천히 감량해야 한다.

6) 이 약을 케토코나졸 및 강력한 CYP3A4 억제제(예; 리토나비르, 클래리트로마이신, 코니밥탄, 인디나비르, 이트라코나졸, 로피나비르, 네파조돈, 넬피나비르, 사퀴나비르, 텔리트로마이신, 트롤레안도마이신, 보리코나졸)와 함께 장기간 투여할 경우, 전신성 코르티코스테로이드 이상반응이 증가하여 발생할 수 있으므로 주의를 기울여야 한다.

7) 역설적 기관지 연축: 다른 흡입성 약물과 마찬가지로, 이 약을 흡입한 후 천명의 급속한 증가와 더불어 역설적 기관지 연축이 발생할 수 있으며 이는 생명을 위협할 수도 있다. 만약 이 약을 흡입한 후 기관지연축이 발생하면, 흡입용 속효성 기관지 확장제로 즉시 치료해야 한다. 또한 이 약의 사용을 즉시 중단하고 다른 치료법을 시작해야 한다.

8) 이 약을 흡입한 후 두드러기, 홍조, 알레르기성 피부염 및 기관지연축과 같은 과민반응이 발생할 수 있다. 이러한 증상이 나타날 경우 이 약의 사용을 중단한다. 중증의 우유 단백질 알레르기가 있는 환자에서 락토오스가 포함된 다른 분말 약물을 흡입한 후 아나필락시스 반응이 보고된 적이 있다. 따라서 중증의 우유 단백질 알레르기가 있는 환자는 이 약을 사용해서는 안 된다.

9) 흡입용 코르티코스테로이드가 포함된 약물을 장기간 투여했을 때 골 무기질 밀도 (BMD) 감소가 관찰되었다. 골 무기질 밀도의 작은 변화가 골절과 같은 장기간 결과에 미치는 임상적 유의성은 알려지지 않았다. 골 무기질 함량 감소에 대한 주요 위험 인자, 예를 들면 장기간 부동화, 골다공증 가족력, 폐경, 흡연, 고령, 영양 상태 불량 또는 골 질량을 감소시킬 수 있는 약물의 만성적 사용(예; 항경련제, 경구용 코르티코스테로이드)을 가진 환자는 모니터링하고 확립된 표준 요법으로 치료해야 한다.

10) 이 약을 포함하여 경구 흡입용 코르티코스테로이드를 소아 및 청소년에게 투여 시, 성장 속도를 감소시킬 수 있다. 이 약을 일상적으로 투여 받는 소아 및 청소년의 성장을 모니터 해야 한다(예; 시거측량법(stadiometry)). 이 약을 포함하여 경구 흡입용 코르티코스테로이드의 전신 작용을 최소화하기 위해 각 환자마다 증상을 효과적으로 조절할 수 있는 최저 용량으로 적정한다.

11) 흡입용 코르티코스테로이드를 장기간 투여한 환자에서 녹내장, 안압 상승 및 백내장이 보고되었다. 따라서 시력이 변하거나 안압 상승, 녹내장 및/또는 백내장 기왕력이 있는 환자들은 면밀히 모니터링 해야 한다.

12) 속효성 기관지 확장제: 이 약은 속효성 기관지 확장제가 필요한 급성 천식 증상 또는 만성폐쇄성폐질환의 급성악화의 치료에 사용하지 않는다. 증상을 완화하기 위한 속효성 기관지 확장제의 사용이 증가하는 경우 증상 조절이 악화되었음을 의미하고 환자에 대한 의사의 평가가 있어야 한다.

13) 약물 투여 중단 후 증상이 재발할 수 있기 때문에, 의사의 지시 없이 이 약의 치료를 중단하지 않는다. 이 약으로 치료하는 동안 천식 관련 이상 반응 및 악화가 발생할 수 있다. 만약 이 약으로 치료를 시작한 이후에도 천식 증상이 조절되지 않거나 악화되면 환자들은 치료를 지속하되 의사에게 문의해야 한다.

14) 코르티코스테로이드 전신 작용: 고용량의 흡입용 코르티코스테로이드를 장기간 사용 시 전신작용이 나타날 수 있다. 이러한 작용은 경구용 코르티코스테로이드보다는 훨씬 적게 발생할 수 있다. 발생 가능한 전신작용으로는 쿠싱 증후군, 쿠싱양 용모, 부신억제, 골 무기질 밀도 감소, 소아의 성장지연, 백내장 및 녹내장이 있으며 매우 드물게 정신운동 과다 활동, 수면 장애, 불안, 우울 또는 공격성(특히 소아)과 같이 정신적 또는 행동학적 작용도 발생할 수 있다.

15) 전신 및 국소 코르티코스테로이드 사용으로 시력장애가 보고될 수 있다. 환자에게 시야흐림 또는 기타 시력장애와 같은 증상이 나타날 경우, 환자를 안과의사에게 보내어 백내장, 녹내장 또는 전신 및 국소 코르티코스테로이드 사용 후 보고된 중심장액맥락망막병(CSCR)과 같은 희귀질환을 포함하여 발생 가능한 원인 평가를 고려해야 한다.

16) 운전 및 기계조작 능력에 대한 영향: 이 약이 판단, 운동 및 인지 능력을 요하는 활동에 끼치는 영향에 대한 연구 결과는 없다.

6. 상호작용

이 약은 CYP3A4의 기질이다. 강력한 CYP3A4 억제제인 케토코나졸과 함께 투여할 경우 이 약의 전신성 노출이 증가한다. 이 약을 장기간 케토코나졸 및 다른 강력한 CYP3A4 억제제(예; 리토나비르, 클래리트로마이신, 코니밥탄, 인디나비르, 이트라코나졸, 로피나비르, 네파조돈, 넬피나비르, 사퀴나비르, 텔리트로마이신, 트롤레안도마이신, 보리코나졸)와 함께 투여하는 것을 고려할 때에는 주의를 기울여야 한다.

7. 임부 및 수유부에 대한 투여

1) 임신

① 최기형성 작용: 이 약은 임부를 대상으로 한 적절하고 잘 통제된 임상시험은 없다. 동물 실험에서 비교적 낮은 용량 수준의 코르티코스테로이드를 전신적으로 투여했을 때 최기형성이 나타났다. 동물 생식 연구로 사람에서의 반응이 항상 예측되지는 않으므로, 임부에 대한 이 약의 투여는 잠재적인 유익성이 태아에 대한 잠재적인 위험성을 정당화하는 경우에만 사용한다. 이 약을 투여 중인 여성이 임신하였을 경우 의사에게 연락하도록 알려주어야 한다.

랫드 및 토끼에게 성인의 일일 흡입 최대권장 용량(Maximum recommended human daily inhalation dose, MRHDID)의 약 4배 및 동일 용량을 각각 …

보관·유효기간

보관: 기밀용기, 25℃ 이하 보관 / 유효기간: 제조일로부터 24 개월